Health for Romania / Spitale funcționale

Management și calitate

Calitatea într-un spital se referă la furnizarea constantă a unor servicii medicale sigure, eficiente și centrate pe pacient, printr-un proces continuu de îmbunătățire. Managementul calității într-un spital acoperă aspecte precum modul în care este guvernat spitalul, evaluarea performanței și a rezultatelor pentru a identifica și corecta eventualele deficiențe, managementul riscului și reducerea erorilor, formarea și motivarea personalului, satisfacția pacienților și a personalului.

Acreditarea unui spital este un proces de evaluare externă care certifică faptul că spitalul respectă standarde recunoscute de calitate și siguranță. Totuși, trebuie avut în vedere că acreditarea nu este sinonimă cu calitatea. Asigurarea calității este un proces participativ și continuu de îmbunătățire a serviciilor în timp ce acreditarea este o evaluare formală care atestă că spitalul îndeplinește anumite standarde minime prestabilite la un moment dat.

În Legea nr. 95/2006 s-a introdus în luna mai 2020 obligativitatea ca în cadrul unităților sanitare care doresc să intre în procesul de acreditare să existe o structură de management al calității serviciilor de sănătate. În dialog cu un responsabil de managementul calității ni explicat s-a faptul că, deși teoretic fiecare spital ar trebui să aibă un responsabil pentru calitate, în practică sunt puțini profesioniști specializați în acest domeniu. Expertul a menționat că, atunci când se confruntă cu provocări profesionale, e dificil să găsească alți specialiști cu care să colaboreze, din lipsa unui cadru comun și a unei asociații dedicate. Cursurile existente sunt mai mult formale și nu oferă un sprijin real în practică, iar experiența se dobândește doar prin rezolvarea problemelor concrete din spital. În plus, este menționat faptul că procesul de asigurare a calității este adesea supus unor criterii interpretabile, deoarece evaluatorii au perspective diferite asupra acelorași indicatori, ceea ce face ca standardele să fie aplicate neuniform.

În ciuda unor pași făcuți în direcția unor standarde de calitate, conform experților intervievați, în sistemul de sănătate din România nu există încă o cultură a calității și preocupări serioase vis-a-vis de siguranța și calitatea serviciilor oferite pacientului în spitale. Deși cadrul legal și structurile aferente există, încă există deficiențe în ceea ce privește implementarea acestora pentru abordarea managementului calității în mod sistematic și eficient. Astfel, calitatea este extrem de variabilă în funcție de echipele care implementează acest proces, expertiza și dedicarea lor, precum și modul în care abordează acest proces la nivel de fiecare unitate spitalicească.

Managerii de spital semnează contracte cu Ministerul Sănătății sau autoritățile locale, care impun evaluări anuale ale performanței pe baza unei serii de indicatori și pot fi demiși dacă nu îi ating. Conform unui studiu al guvernanței în spitalelor publice din România, managerii de spital critică acești indicatori ca fiind în multe cazuri irelevanți cu valori de referință neactualizate (Duran, 2019). Mai mult, nu există un suport real pentru atingerea țintelor asumate, factori care duc la raportări inexacte și formale. Același studiu evidențiază că deși spitalele sunt obligate să implementeze structuri de management al calității și protocoale clinice adaptate contextului local, nu există un mecanism standardizat de monitorizare zilnică a aplicării acestor protocoale. Comitetele de asigurare a calității sunt subutilizate, iar datele statistice esențiale pentru evaluarea rezultatelor clinice (cum ar fi mortalitatea la 30 de zile după infarct sau accident vascular cerebral) sunt rareori colectate sistematic. Comisiile de asigurare a calității cât și procedurile aferente sunt de multe ori percepute ca o formalitate, o birocrație nenecesară inclusiv de către personalul medical.

O problemă general recunoscută este că nu există o legătură directă între nivelul de calitate a serviciilor oferite de spital și beneficiile pe care le-ar putea avea în procesul de contractare cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Cu toate acestea, subiectul este abordat tangențial, și nu există un discurs coerent la nivel de sistem vis-a-vis de modul în care performanța ar putea fi inclusă în modelele de finanțare ale spitalelor.

În multe țări vestice, ca parte din mecanismul de finanțare se ia în considerare și impactul serviciilor medicale asupra stării de sănătate a pacienților (outputs, results, outcomes). Conceptul de Value-Based Healthcare vizează furnizarea de servicii medicale care să genereze valoare reală pentru pacient, cum ar fi ținerea sub control a unor afecțiuni cronice. Indicatorii de rezultat sunt esențiali în cadrul abordării Value-Based Health Care, care se concentrează pe maximizarea valorii îngrijirii medicale pentru pacienții prin corelarea costurilor cu rezultatele obținute.

Un pas în această direcție este un proiect pilot propus în componenta privind sănătatea din PNRR, "Fond pentru calitatea serviciilor medicale", care ar oferi recompense furnizorilor pentru a stimula îmbunătățirea calității îngrijirii. O primă fază a proiectului este elaborarea indicatorilor și a metodologiei, urmând ca proiectul sa fie implementat în primă fază pe un număr limitat de spitale selectate.

Conform OMS, erorile medicale se află printre primele zece cauze de deces și dizabilitate la nivel mondial (WHO, 2019). În același timp se estimează că 15% din cheltuielile de spitalizare din țările OCDE sunt generate de adresarea problemelor cauzate de îngrijirea medicală nesigură, care conduc la un număr crescut de zile de spitalizare, investigații și tratamente.

România nu are o definiție a erorilor medicale aliniată cu standardele majorității țărilor dezvoltate. În țara noastră, conceptele similare utilizate sunt malpraxisul și evenimentele adverse asociate asistenței medicale, dar acestea omit, prin definiție, acele erori medicale care nu au consecințe asupra pacientului. (ORS, 2021). În România, există un sistem de raportare a evenimentelor adverse asociate asistenței medicale, care funcționează doar în unitățile sanitare cu paturi. S-a acordat o atenție deosebită infecțiilor intraspitalicești, introducându-se obligativitatea raportării acestora. Dar cu excepția infecțiilor intraspitalicești, raportarea erorilor medicale în România este voluntară (ORS, 2019).

Cele mai frecvente evenimente adverse raportate includ infecțiile intraspitalicești, erorile de medicație și căderile (care rezultă în traumatisme neintenționate). Ultimul raport privind raportarea evenimentelor adverse este pe site-ul ANMCS este din 2020, iar acesta menționează că 40% dintre spitalele înregistrate în sistemul informatic al ANMCS nu au raportat niciun eveniment advers în perioada de raportare. Pe de altă parte, nu am găsit o analiză a datelor raportate, și nu este clar ce fel de măsuri concrete se iau pentru reducerea acestora.

Bune practici de raportarea erorilor în alte țări vestice:
Cazul Regatului Unit

Serviciul Național de Sănătate al Angliei acordă o importanță majoră siguranței pacientului și procesului de învățare din erori. Baza de date privind erorile medicale și siguranța pacientului din Anglia este una dintre cele mai mari din lume, cu peste 20 de milioane de incidente raportate în decurs de 16 ani. (ORS, 2021)

În Sistemul Național de Sănătate Britanic (National Health Service - NHS), cultura organizațională s-a schimbat semnificativ în ultimele decenii în direcția reducerii erorilor medicale. Personalul medical este încurajat să raporteze erorile fără teama de repercusiuni, iar accentul este pus pe îmbunătățirea proceselor și nu pe sancționarea indivizilor.Schimbarea culturii în NHS a fost determinată de o serie de factori critici. Unul dintre principalele impulsuri a fost recunoașterea faptului că erorile medicale frecvente afectau grav siguranța pacienților și reputația sistemului de sănătate. Raportul Francis, o anchetă celebră din 2013, privind condițiile scandaloase de la spitalul Mid Staffordshire care au dus la neglijență și la moartea nejustificată a multor pacienți, a evidențiat probleme sistemice, cum ar fi lipsa transparenței și o cultură a fricii, care împiedicau raportarea problemelor, dar și detașarea conducerii de realitatea din spital și o abordare în cea mai mare parte formală a performanței spitalului, orientată spre acreditări și finanțare. Presiunea venită din partea publicului în urma acestui scandal a inițiat un efort de reconfigurare a culturii din spitale înspre transparență, deschiderea la erori, și implicarea tuturor din sistem spre îmbunătățirea continuă a proceselor și a modului de lucru pentru a crește calitatea.

O problemă recurentă în interviurile din cadrul acestei cercetări a fost lipsa protocoalele și standardele de calitate la nivel național.

Scandalul de la spitalul Pantelimon din 2024, în care mai multe cadre medicale au fost acuzate că ar fi cauzat decesul pacienților considerați în stare terminală prin modificarea medicației care îi ținea în viață, a scos în evidență lipsa protocoalelor care să stipuleze clar abordarea pacienților critici ajunși în secțiile de Anestezie și Terapie Intensivă (ATI): de la admiterea în terapie până la cum se ia decizia ca un pacient să fie scos de pe terapie, dar și ce anume decid pacientul și familia sa.

Conform interviurilor, niște protocoale clare ar proteja mai bine medicii de burnout, prin reducerea incertitudinii și a stresului legat de luarea deciziilor sau ar preîntâmpina cazurile de malpraxis. Protocoalele medicale protejează medicii de burn-out Unul din medicii intervievați a subliniat că lipsa protocoalelor îi pune în pericol atât pe pacienți, cât și pe medici, care nu se simt protejați. Unii pot alege să refuze niște investigații sau intervenții cu un grad mai ridicat de risc (cum ar fi biopsiile) pentru a nu risca efecte posibile adverse care i-ar pune la risc profesional. Cu toate acestea, procedurile de acest tip sunt deseori citice pentru pacient, refuzul de a le executa nefiind o soluție optimă.

Lipsa asigurărilor pentru spitale este un alt factor care pune medicii, spitalele și în final pacienții într-o poziție vulnerabilă. Un incident mediatizat a fost cel al Spitalului Județean Suceava care a fost condamnat în 2023 să plătească 650 milioane de euro daune familiei unui bebeluș care a decedat după ce a dobândit o infecție nosocomială. Astfel de amenzi sunt în general plătite din bugetul spitalului, care deseori sunt bani critici necesari administrării lui, care oricum sunt insuficienți. Pe de altă parte, din discuțiile cu specialiștii medicali, asigurările pentru spitale și personalul medical sunt limitate, acoperind sume sub 100.000 de euro, insuficiente pentru astfel de situații.

Din 2016, s-a implementat mecanismul de feedback al pacienților, prin care unitățile sanitare sunt obligate sa pună la dispoziția pacienților un formular de evaluare al serviciilor. Feedback-ul primit de la pacienți este colectat, analizat și folosit pentru a face planuri de măsuri de îmbunătățire. Din discuțiile cu specialiștii în domeniu, procesul este deseori îngreunat din cauza ratei scăzute de completare a chestionarelor precum și de nivelul scăzut de alfabetizare al unor pacienți. Ultimul raport al Mecanismului de feedback al pacientului publicat pe site-ul Ministerului Sănătății este din luna septembrie 2024 și indică o rată de răspuns de 13%. Pe de altă parte, nu am identificat niciun fel repercusiuni dacă chestionarele nu sunt distribuite pacienților, deși aceștia au dreptul legal de a primi un formular pentru a-și exprima părerea. Iar date despre rata de refuz (pacienți care nu completează chestionarele chiar dacă le-au primit) nu sunt disponibile.

Formulare sunt în general distribuite prin doua metode: SMS cu un link pentru un formular online și hârtie. Din interviuri a reieșit că sistemul prin SMS este mai eficient, dar ambele metode au limitări, deoarece unele grupuri de pacienți răspund mai rar, iar răspunsurile sunt influențate de tipul secției. Un exemplu în acest sens ar fi ar fi răspunsuri mai frecvente din secții precum obstetrică-ginecologie care au deseori populații mai tinere care vin pentru proceduri asociate nașterii, care sunt stimulate să participe cu feedback, comparativ cu de secțiile de medicină internă care adresează deseori populații cu o vârstă mai avansată, boli cronice și patologii mai complexe.