Health for Romania / Spitale funcționale

Finanțarea spitalelor

Una din cauzele principale asociate deficiențelor din sistemul spitalicesc din România este subfinanțarea sistemului de sănătate. Deși în perioada 2012-2020 România a înregistrat cea mai mare creștere procentuală a cheltuielilor pentru sănătate pe cap de locuitor (+127%) între statele europene, țara noastră rămâne una dintre țările UE cu cele mai reduse cheltuieli pentru sănătate (atât ca sumă absolută alocată pe cap de locuitor, cât și ca pondere în PIB). Astfel, potrivit raportului Comisiei Europene, în anul 2019, România a cheltuit pentru sănătate mai puțin de jumătate din suma cheltuita de media țărilor UE.

Sistemul de asigurări sociale, prin contribuţiile obligatorii la sistemul de sănătate, reprezintă cea mai importantă sursă de finanțare. Conform ultimului raport disponibil despre Sistemul de Conturi în Sănătate care se referă la anul 2022, 61,1% din cheltuielile curente pentru sănătate au fost acoperite astfel. Al doilea mod de finanțare ca pondere, 21,4% a fost reprezentat în anul 2022 de plățile directe ale populației (din propriul buzunar) pentru servicii medicale și mai cu seamă pentru medicamente. Bugetele administrației publice centrale și locale (ale Ministerului Sănătății, ministerelor cu rețea de sănătate proprie și ale consiliilor locale) au reprezentat 16,7% din totalul cheltuielilor curente de sănătate.

Sistemul de asigurări sociale de sănătate, sursa principală de finanțare a sistemului de sănătate, a fost introdus în România în 1999 și este gestionat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Acesta se bazează în principal pe plata contribuției obligatorii datorată de către persoanele angajate. Alături de persoanele angajate, există categorii de persoane asigurate care nu plătesc contribuția cum ar fi copiii până la vârsta de 18 ani, ucenicii, studenții, femeile însărcinate, șomerii, pensionarii, etc. Conform datelor naționale disponibile, din totalul populației care beneficiază de serviciile de sănătate, doar o treime plătește contribuții la sănătate. Acest factor împreună cu populația activă în scădere influențează semnificativ finanțarea întregului sistem de sănătate.

În 2019, sistemul de asigurări sociale de sănătate a reprezentat aproximativ 80,8% din cheltuielile publice pentru sănătate, în timp ce finanțarea publică directă din Bugetul de Stat, autoritățile locale și Ministerul Sănătății a acoperit restul de 19,2% (Radu et al., 2021).

Așa cum am menționat și în introducerea raportului, serviciile spitalicești reprezintă cea mai mare parte a cheltuielilor pentru sănătate din România. În 2021, 44 % din bugetul de sănătate merge către spitale. Aceasta este cea mai mare pondere înregistrată la nivelul țărilor UE, media UE fiind de 28 %. Nivelul ridicat al cheltuielilor pentru serviciile spitalicești implică cheltuielile relativ scăzute pentru celelalte niveluri de îngrijire. Serviciile medicale în ambulatoriu (care sunt tratamente și consultații de specialitate oferite pacienților care nu necesită internare) au avut alocat doar 18 % din buget (echivalent cu cea mai scăzută pondere din UE, cu mult sub media europeană de 29 %. Creșterea capacității serviciilor de medicină primară și a celor în ambulatoriu de specialitate este de mult o prioritate declarată a politicilor de sănătate. Scăderea presiunii resimțită de spitale prin astfel de abordări este prevăzută chiar și în Strategia Națională de Sănătate a României 2014–2020. Însă o analiză longitudinală arată că principalele categorii de cheltuieli au rămas neschimbate după 20 de ani, lucru care sugerează că aceste obiective de schimbări structurale din sistem nu au fost atinse (Radu et al., 2021).

Sursele de finanțare ale spitalelor publice sunt multiple, iar schemele de finanțare relativ complexe, care depind de: tipul spitalului, complexitatea cazurilor adresate și valoarea contractului cu CNAS, și subordonarea administrativă a acestuia (administrație locală, județeană, Ministerul Sănătății, sau ministere/instituții care au rețea proprie de spitale), precum și accesul la surse asociate învățământului și cercetării științifice pentru spitale clinice cu secții universitare sau institute. Finanțarea mai poate fi determinată și de încheierea contractelor de implementare a programelor naționale de sănătate, cu surse dedicate de finanțare. Principalele mecanisme de finanțare ale spitalelor includ o combinație de plăți pe caz din partea Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS) și plăți pentru programele naționale curative de sănătate din partea Ministerului Sănătății. 

Din 2006, în urma descentralizării administrative a administraţiilor publice locale, un număr important de spitale se află în subordinea acestora. Autorităţile publice locale participă la finanţarea unor cheltuieli de administrare şi funcţionare, respectiv cheltuieli de personal, bunuri şi servicii, investiţii, reparaţii capitale, consolidare, extindere şi modernizare, dotări cu echipamente medicale ale unităţilor sanitare cu paturi din subordine, în limita bugetului aprobat cu această destinaţie în bugetele locale.  În comparație cu bugetul CNAS, în 2016, aceste cheltuieli echivalau cu 5% din acest buget (Radu et al, 2021). Nu am reușit să găsim date dezagregate despre contribuția autorităților locale după această dată. Rapoartele privind Sistemul Conturilor de Sănătate publicate pe site-ul Institutului Național de Statistică prezintă datele privind contribuția administrației publice locale și centrale în mod agregat (ultimul raport disponibil este pe anul 2022).

La nivel de spital, conform unui studiu econometric care a implicat șase spitale publice (Mezei, 2023), majoritatea cheltuielilor sunt reprezentate de cele cu personalul (în medie, 65,5%), urmate de cheltuielile administrative și de cele pentru furnizarea de servicii medicale. Cheltuielile de capital, necesare pentru dezvoltarea spitalului și îmbunătățirea calității serviciilor medicale, reprezintă doar 3% din totalul cheltuielilor (Mezei, 2023). În urma discuțiilor purtate cu reprezentanți ai spitalelor, cheltuielile cu salarii pot ocupa un procent chiar mai mare, lăsând spitalele chiar în deficit de materialele de bază pentru desfășurarea activității.

Cea mai mare contribuție la modul în care sunt finanțate serviciile din spitalele publice în România este cuantificată și gestionată prin sistemul numit DRG (Diagnosis-Related Groups). Fiecare pacient externat este încadrat într-un cod de diagnostic (sau mai multe) care descriu patologia pentru care a fost tratat. La nivel național, fiecare cod de diagnostic are asociat un tarif, care cuantifică complexitatea procedurilor necesare unui astfel de caz, incluzând costurile materialelor, salariul echipei medicale și tratamentele complementare pentru afecțiunile preexistente. Toate codurile de diagnostic înregistrate pe fișa pacientului sunt introduse într-un sistem informatic care generează o grupă DRG corespunzătoare unei complexități a cazului.

Pentru a obține alocarea bugetară anuală a unui spital în contract direct cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate, se calculează un indicator de complexitate al cazului ICM (indice de caz mix) care este înmulțit cu numărul de pacienți tratați și cu un coeficient numit TCP (tarif pe caz ponderat). Pe lângă indicele de caz mixt și tariful de caz ponderat, finanțarea prin DRG mai ia în calcul și Durata Medie de Spitalizare (DMS), Numărul de paturi al unității, precum și P, procentul de referință, care este între 52% și 85% și reprezintă un factor de ajustare în funcție de tipul spitalului (I-V).

Conform discuțiilor cu experții, o problemă identificată la acest model de calcul (și această formulă) este că sistemul DRG românesc a fost preluat din sistemul Australian, dar a fost simplificat excesiv, păstrând prea puține coduri DRG și nediferențiind suficient serviciile medicale în funcție de complexitate.

Un alt aspect problematic este că tariful pe caz ponderat (TCP) pare să fie un tarif cel puțin neclar și remarcat de unii chiar arbitrar, care diferențiază tariful pe care două cazuri din aceeași grupă de diagnostic (cod DRG) îl primesc în funcție de tipul spitalului. Există 5 niveluri ale acestui tarif corespunzătoare celor 5 mărimi de spitale de la orășenesc, la universitar. Cu alte cuvinte, tariful pe caz ponderat va crește tariful primit pentru același cod DRG în funcție de tipul spitalului. Pe lângă tariful pe caz ponderat (TCP), introducerea numărului de paturi în formulă și a duratei medii de spitalizare (perioada de timp medie petrecută în spital per grup de diagnostic), face ca o mare parte din finanțare să fie rigidă, determinată de un an la altul de mărimea și tipul spitalului.

Astfel, conform discuțiilor cu specialiști din sistem, diferența de finanțare pe aceeași patologie în spitale diferite poate ajunge la 70% din finanțare (comparând spre exemplu un spital universitar și unul orășenesc). Aceste inegalități în finanțarea actului medical pentru același caz, în funcție de spitalul în care este tratat înseamnă că spitalele mai mici au mai puține resurse, care pot conduce la propagarea unor condiții de tratament mai precare și echipamente mai vechi, afectând astfel calitatea îngrijirii medicale oferite.

Din discuțiile pe care le-am avut cu reprezentanți ai spitalelor a reieșit că spitalele se confruntă cu probleme bugetare majore, în special terminarea bugetului cu mult înaintea finalului de an și incapacitatea de a achita datoriile la scadență (situație care se numește arierat). Un studiu care analizează guvernanța spitalelor publice din România (Duran et al, 2019) arată că aranjamentele de finanțare implică fluxuri financiare complexe din multiple surse și o capacitate redusă a spitalelor de a-și negocia bugetele conform propriilor nevoi. Așa cum au indicat atât reprezentanți din sistem, cât și studiul de evaluare a guvernanței spitalelor menționat anterior (Duran et al., 2019), un aspect care face finanțarea și mai decuplată de nevoi este că sistemul de rambursare pe baza grupurilor de diagnostic (DRG) nu reflectă costurile reale, neexistând un mecanism adecvat care să ajusteze tarifele decontate pe baza unei analize actualizate a costurilor.

Ținând cont de aceste aspecte, Duran et al (2019) concluzionează că slaba performanță financiară a spitalelor (care implică epuizarea bugetului mult înainte de finalul anului, incapacitatea de plată și acumularea de datorii) are în primul rând la bază o cauză sistemică pe care autorii o atribuie felului cum sunt concepute mecanismele de finanțare și de guvernanță ale spitalelor. Pe lângă aspectele mai sus menționate, aceștia semnalează și o neconcordanță între responsabilitățile atribuite spitalelor și capacitatea lor de a lua decizii. Mai specific, spitalele au autonomie limitată în ceea ce privește structura organizațională, personalul și managementul financiar din cauza procedurilor birocratice și subordonării deciziilor. Deciziile care se referă la aceste aspecte trebuie votate de structura față de care spitalul este subordonat (de exemplu consiliul local, județean sau Ministerul Sănătății). În cazul autorităților locale, deși în teorie această subordonare ar trebui să creeze o legătură mai strânsă între funcționarea spitalului și nevoile comunității, în practică slaba pregătire a consilierilor în legătură cu sistemul de sănătate face ca de multe ori spitalul să nu fie susținut în aspecte considerate de către managementul spitalului importante, sau chiar critice.