Health for Romania / Sănătate mintală pentru toți

Într-un domeniu deprioritizat și stigmatizat există grupuri invizibile asupra cărora efectele se restrâng și mai puternic

După cum am detaliat în capitolele anterioare, sănătatea mintală este deseori lăsată ultima pe lista de priorități, afectând disponibilitatea serviciilor, calitatea acestora, precum și modul în care acestea sunt livrate. Însă în cadrul sistemului, există grupuri vulnerabile ale căror șanse de a accesa orice fel de servicii sunt extrem de limitate, iar nevoile lor nu sunt înțelese sau sunt deseori greșit înțelese. Din cauza unui cumul de factori, aceste grupuri vulnerabile sunt cele care se află în fața unui risc ridicat de a dezvolta sau de a trăi mult mai accentuat diferite tulburări psihice. Mai mult decât atât, deoarece acestea devin deseori victime ale unei societăți ce nu îi mai privește ca părți utile, nu primesc nici sprijin în a regăsi sentimentul de sens în societatea în care trăiesc. Iar acest fapt le afectează negativ șansele de a trăi o viață bună. În această secțiune vom discuta câteva astfel de grupuri identificate în cercetarea noastră, cu scopul de a aduce mai multă vizibilitate asupra nevoilor lor.

Bolile neurodegenerative (cum ar fi demența) sunt boli incurabile caracterizate de o deteriorare progresivă a funcțiilor neuronale, afectând modul în care creierul unei persoane funcționează (cu impact asupra memoriei, mișcării, vorbirii, cogniției, sau altor funcții ale creierului). Persoanele care trăiesc cu boli neurodegenerative au nevoie de îngrijiri multidisciplinare și sprijin permanent, respectiv îngrijire de lungă durată. Dincolo de medicație, aceștia pot beneficia și de alte servicii care să le încetinească progresia bolii sau să îi ajute să o gestioneze mai bine.

În anul 2019, în România, aproximativ 2.000 de oameni au decedat din cauza bolii Alzheimer, care este cea mai comună formă de demență (EUROSTAT2022) . Aceasta însă este o boală cu care o persoană poate trăi mulți ani. Și dacă este diagnosticată din timp, aceasta poate să își planifice viața pentru a gestiona efectele demenței și să învețe să trăiască cu ea.

Deși există cadrul legal pentru îngrijirea de lungă durată, persoanele care au fost diagnosticate cu o boală neurodegenerativă de cele mai multe ori navighează cu greu sistemul de sănătate, acesta fiind foarte birocratic și cu proceduri greoaie. Procesul este cu atât mai dificil pentru aceia care nu au familie sau aparținători. În prezent, Strategia Națională privind Îngrijirea de Lungă Durată și Îmbătrânire Activă pentru perioada 2023-2030 (MM, 20022), subliniază problemele identificate în acest domeniu. Una dintre aceste probleme este lipsa unei finanțări stabile care împiedică dezvoltarea capacității acestor servicii, deficiență care se răsfrânge în mod direct asupra calității servicilor. Mai mult decât atât, calitatea acestor servicii a fost identificată ca fiind diferită în cazul persoanelor care au fost încadrate cu grad de dizabilitate, în sensul că un centru de zi de asistență pentru persoanele în vârstă nu poate oferi servicii pentru persoane încadrate cu grad de handicap întrucât standardele de cost și calitate sunt diferite.

Începând cu anul 2024, autoritățile vor lucra la o strategie națională privind îngrijirea de lungă durată a persoanelor vârstnice cu demență care va adresa în detaliu situația acestora, care este diferită de nevoia de îngrijiri a unui vârstnic care nu are o boală neurodegenerativă.

Interviurile cu experți ne-au confirmat aceste probleme legate de serviciile existente, însă ne-au oferit și informații despre nevoi adiționale, neglijate de sistem. Spre exemplu, faptul că nu există resurse pentru păstrarea comunicării pe termen lung cu persoana diagnosticată cu demență. Pentru că această afecțiune aduce cu ea în fazele avansate deteriorarea capacității cognitive, comunicare devine din ce în ce mai problematică pentru pacient. De regulă, apar dificultăți în a se înțelege cu aparținătorul, lucru care mai departe generează frustrare pentru ambele părți.

La nivel internațional există ghiduri de comunicare precum cele realizate de Alzheimer’s Association (Asociația Alzheimer) din Statele Unite care adresează fiecare fază a bolii în parte - incipientă, intermediară și avansată. Mai mult decât atât, studiile în domeniu arată că există o corelație puternică între boala Alzheimer și depresie, depresia fiind cea mai frecventă comorbiditate asociată cu boala Alzheimer (Starkstein, 2008). Lipsa de interes față de problematica gestionării acestor tipuri de boli este cauzată parțial și de faptul că atitudinea vizavi de ele pornește deseori de la ideea că situația nu se poate ameliora. Mai mult, traiectoria este percepută ca devenind din ce în ce mai grea, pacientul fiind văzut de cele mai multe ori ca o cauză pierdută. Însă această abordare omite aspecte importante legate de calitatea vieții acestor pacienți și a familiilor lor, care poate fi îmbunătățită prin servicii și intervenții eficiente.

În funcție de patologie, nevoile pacienților sunt diferite, însă deseori infrastructura și organizarea sistemului psihiatric nu permite ajustarea la nevoile individuale ale fiecăruia. Supraaglomerarea este o problemă foarte frecventă în cadrul secțiilor de cronici din spitalele de psihiatrie din România (Banca Mondială, 2021). Pacienții imobilizați la pat, cum sunt cei cu demență avansată, au nevoie să fie mobilizați fizic (ajutați să se miște), pentru a nu li se atrofia musculatura. Însă din lipsă de personal, aceștia ajung să stea doar în pat, agravându-le starea fizică în mod semnificativ. Problematica lipsei de personal și impactul pe care îl are asupra întregului sistem și deficiențele infrastructurii sistemului de spitale de psihiatrie din România au fost discutate anterior în acest raport.

Deși dificultățile logistice sunt multiple, una dintre ele a fost sesizată în raportul Avocatului Poporului și anume gestionarea veniturilor acestora pe perioada internării (Avocatul Poporului, 2019). Conform documentului, lipsește o reglementare unitară și națională prin care să se gestioneze veniturile (cu precădere cele din pensii și indemnizații de handicap) persoanelor diagnosticate cu boli cronice internate pe o perioadă mai lungă în secțiile de psihiatrie, precum și evidența cheltuielilor făcute în numele pacientului.

Aflăm din acest raport că există variabilitate cu privire la modul în care acest proces se întâmplă în unitățile de psihiatrie, astfel că personalul din spitale ajunge să gestioneze după caz veniturile pacienților fără discernământ, lăsând loc de potențiale abuzuri. Iar faptul ca aceste aspecte reies doar din urma unor investigații complexe subliniază cât de neauzite sunt nevoile acestor persoane. Nu în ultimul rând, există prea puține studii care să urmărească nevoile pacienților, pe un palier mai larg de motive de internare sau durate de internare. Faptul că aceștia nu sunt reprezentați sau nu au o voce pentru a comunica cu ce dificultăți se confruntă, nu se pot dezvolta programe eficiente pentru a veni în întâmpinarea lor.

Conform legislației din România, la momentul comiterii unei fapte de natură penală, făptașului îi este făcută o expertiză medico-legală pentru determinarea discernământului la momentul comiterii faptei. Dacă persoana în cauză nu avea discernământ din motive ce țin de sănătatea mintală, atunci va fi internată în cadrul unuia dintre cele patru Spitale de Psihiatrie cu Măsuri de Siguranţă din România. Se întâmplă, totuși, să ajungă în penitenciare persoane care, deși au fost condamnate în temeiul articolului 109 din Codul penal, au în fapt afecțiuni psihiatrice și ar trebui să fie tratate în spital și nu în penitenciar. În plus, există și circumstanțe în care problemele psihice pot apărea ca urmare a tranziției către o viață privată de libertate, ele nefiind întotdeauna diagnosticate. Uneori nici persoanele afectate nu conștientizează acest lucru (Popa, 2019), făcând accesarea de sprijin specializat extrem de dificilă.

Comitetul European pentru Prevenirea Torturii şi a Pedepselor sau Tratamentelor Inumane sau Degradante (CPT), parte a Consiliului Europei, a publicat în urma ultimei vizite în România un raport cu privire la condițiile în care trăiesc persoanele deținute. Conform raportului (Consiliul Europei, 2022), s-au identificat situații în care, deși penitenciarul în cauză nu era vizitat de niciun medic psihiatru, un număr considerabil de deținuți au primit medicamente psihotrope.

Au mai identificat situații în care o persoană diagnosticată cu tulburări psihice grave care nu putea să trăiască independent nu mai fusese consultată de un psihiatru de aproximativ un an. Mai mult decât atât, au existat și situații în care persoane care deveneau agresive datorită unei afecțiuni psihiatrice erau contenționate (imobilizate total sau parțial) fără ca un medic să-și exprime acordul expres sau pe criterii care nu erau suficient de legitime încât să justifice imobilizarea. Recomandările oferite de Consiliul Europei au vizat faptul că România trebuie să-și reformeze sistemul penitenciar și să se asigure că la nivelul fiecărei unități există asistență psihiatrică specializată, respectiv un psihiatru și asistente medicale specializate în domeniu, dar și să se asigure că deținuții primesc mai mult decât tratament farmaceutic, și anume terapie și consiliere psihologică.

În ceea ce privește delicvența juvenilă, situația deținerii minorilor este una delicată pentru că normele aplicabile sunt diferite față de cele pentru persoane adulte. Deși detenția minorilor ar trebui evitată, la nivel național numărul de minori deținuți dintre anii 2019-2020 a fost de aproximativ 2.000 în centrele de reținere și arestare preventivă, iar în prezent, în centrele de detenție și cele educative sunt aproximativ 540 de minori reținuți.

O problemă majoră identificată de către CPT se referă la cazarea minorilor în centrele de detenție și anume faptul că deși cazarea acestora trebuie să fie exclusiv în spații dedicate, în România, încă există centre care cazează minorii deținuți împreună cu adulți (Consiliul Europei, 2022), fapt interzis prin Regulamentul de aplicare al Legii nr. 254/2013. Pe lângă neregulile referitoare la cazarea tinerilor, există o problemă și în ceea ce privește activitatea lor pe perioada privării de libertate. Conform aceluiași raport al CPT, minorii petrec o singură oră din zi în curte și au dreptul doar la un apel telefonic de maxim 15 minute, pe zi, lucru care contravine cu nevoile minorilor. Aceștia trebuie să fie reținuți într-un mediu adaptat lor care nu contribuie la creșterea traumei provocată de privarea de libertate.

De asemenea, faptul că nu există personal calificat să gestioneze interacțiunile cu minorii privați de libertate nu aduce beneficii în reeducarea și reintegrarea acestora în societate, cu atât mai puțin în îmbunătățirea sănătății lor mintale. Deși asigurarea dreptului la asistență psihologică este garantat prin lege pentru minorii deținuți, între anii 2019-2020, într-un centru de arestare de preventivă din Brașov, dintr-un total de 89 de minori, doar 3 au beneficiat de asistență psihologică (Avocatul Poporului, 2021b). Atât adulții, cât și minorii care ies din regimul de privare de libertate au nevoie de o perioadă de adaptare și reintegrare în societate. Cu atât mai mult în contextul în care stigma asociată cu privarea de libertate este o problemă reală pentru aceștia (Popescu, 2020) și le afectează viața de zi cu zi, de cele mai multe ori împiedicându-i să se reintegreze și pe piața muncii. În România acest lucru este realizat prin intermediul Serviciilor Județene de Probațiune care prin natura lor sunt responsabile cu monitorizarea indivizilor care ies din arest astfel încât să nu existe recidive.

Deși există un serviciu de stat dedicat pentru reintegrarea în comunitate, un studiu publicat în anul 2020, în cadrul proiectului “Etnografia tranzițiilor la denținuți” desfășurat în perioada 2016-2018 arată faptul că deținuții consideră că sprijinul din partea statului este inexistent (SGG, 2020).

Atunci când un membru al familiei primește un diagnostic de tulburare mintală, familia trebuie să se mobilizeze astfel încât să poată face față noii situații. Un studiu internațional precizează că 1 din 5 aparținători se simt extenuați, iar 4 din 9 simt că nu pot să mai facă față anxietății constante (Vermeulen, 2015). Indiferent de diagnostic, familia are nevoie în toate etapele de sprijin pentru a înțelege și a putea face față nevoilor celui bolnav. Impactul pe care îl are diagnosticul asupra calității vieții pacientului se răsfrânge direct și asupra familiei, acesta având mai multe fațete.

Conform unui studiu din România (Katschnig, 2017), o serie de probleme apar în rândul familiilor unde unul dintre membri este diagnosticat cu o boală psihică. Probabil cel mai important, s-a observat o scădere a calității vieții personale și sociale în rândul aparținătorilor, în principal pentru că o parte dintre aceștia nu mai au timp pentru ei sau nu mai au relații bune cu ceilalți membrii ai familiei. Mai mult decât atât, presiunea pe care o aduce diagnosticul și frica de ce va urma îi face pe cei mai mulți dintre aparținători să se izoleze, întreaga situație cauzându-le deseori deteriorarea sănătății mintale, cât și a celei fizice.

În plus, în viața aparținătorilor apar și probleme financiare ca urmare a primirii diagnosticului, cauzele fiind sumele mici de bani pe care le primesc ca indemnizație din partea statului, insuficiente pentru a asigura o viață decentă, prețul ridicat al medicamentelor necompensate sau pierderea locului de muncă al pacientului ca urmare a primirii diagnosticului. Nu în ultimul rând, stigmatizarea asociată pacienților cu tulburări mintale se transpune de cele mai multe ori și în viața familiilor acestora care ajung să fie direct afectate de atitudinile negative ale celorlalți față de bolile psihice.

Cu toate că presiunea psihologică este mare, familiile celor care sunt diagnosticați cu tulburări mintale nu primesc servicii de psihoterapie și consiliere psihologică decontate. Este responsabilitatea lor să caute sprijin, neexistând un mecanism la nivelul sistemului de sănătate prin care acesta să le fie oferit. Există psihologii din spitale care pot oferi ședințe de consiliere și familiilor, dar de cele mai multe ori capacitatea acestora este depășită și astfel rareori se întâmplă acest lucru. Discuțiile avute cu experții pe tema aparținătorilor au confirmat datele de mai sus și s-au concluzionat cu nevoia de sprijin specializat psiho-emoțional pentru familii sau aparținători, resurse care să îi ajute să înțeleagă mai bine problema de sănătate mintală a persoanei dragi sau a modului în care îi pot sprijini, precum și grupuri de suport formate din oameni aflați în situații similare, pentru a împărtăși idei și a dezvolta conexiuni sociale.

Oamenii fără adăpost sunt deseori marginalizați și stigmatizați de societate. Nevoile acestora de sănătate mintală sunt extrem de complexe și este dificil de intervenit asupra lor datorită multiplelor dezavantaje sociale la care sunt expuși. De cele mai multe ori pierderea adăpostului este ultimul pas dintr-un șir lung de evenimente negative, care implică pierderea unui loc de muncă, a familiei, a oricăror conexiuni sociale sau chiar și a unui scop perceput în viață. Unul dintre experții care lucrează cu persoane fără adăpost ne-a raportat că “în momentul în care omul nu mai are adăpost, omul și-a pierdut orice, omul a pierdut tot (...) ajung în așa stare de degradare psiho-emoțională și de lipsă a speranței… practic ei nu mai văd luminița de la capătul tunelului. Pe ei nimic nu-i mai motivează”. Această situație crește complexitatea nevoilor și a abordării în relație cu acest grup extrem de vulnerabil.

La nivel național în februarie 2023 erau licențiate 74 de centre rezidențiale de îngrijire și sprijin pentru persoanele fără adăpost și doar 6 centre de zi pentru aceștia. Deși unele dintre ele oferă sau facilitează accesul și la servicii de sănătate mintală, acestea sunt preponderent concentrate în București și orașele mari din România și sunt insuficiente. Mai mult, niciunul dintre serviciile existente nu reușește să ofere o abordare integrată pentru persoanele fără adăpost, care să răspundă întregului palier de nevoi.

Începând cu anul 2019, Ministerul Muncii și Solidarității Sociale a început desfășurarea proiectului “Fiecare om contează!“ . În cadrul acestui proiect s-a realizat o evaluare națională a nevoilor persoanelor fără adăpost. Conform studiului, majoritatea persoanelor fără adăpost sunt bărbați (aproape 80%) și peste jumătate dețin cel puțin studii medii. Înainte de a deveni fără adăpost, aproape jumătate locuiau în locuințe deținute de ei sau de familia lor, în timp ce 16% stăteau în chirie, 15,5% proveneau din centre de plasament și o proporție mică (2,2%) proveneau din penitenciare, centre/spitale de psihiatrie sau de dezintoxicare. Pe de altă parte, studiul raportează că o proporție mare dintre cei identificați în stradă (40,5%) și o proporție importantă dintre persoanele fără adăpost identificate în servicii sociale (31,3%) trăiesc cu cel puțin o tulburare mintală. Astfel, bolile psihice sunt cele mai frecvente boli cronice în rândul acestora, indiferent de unde au fost identificați. Pe de altă parte, există diferențe semnificative între nivele de educație - 82% dintre persoanele fără educație raportând cel puțin o afecțiune de sănătate mintală (MMSD, 2021).

Același raport ne arată că 70% dintre persoanele fără adăpost care beneficiază de servicii sociale sunt și înscrise la un medic de familie, în timp ce doar o treime dintre cei identificați în stradă au un medic de familie. Această situație le îngreunează semnificativ accesul la servicii de sănătate. Mai mult, printre factorii care cresc vulnerabilitatea acestor persoane, au fost identificate insuficiența serviciilor sociale în anumite zone geografice sau chiar lipsa lor, accesul redus la ele (datorită lipsei actelor de identitate sau a lipsei informării despre existența acestora), stigma socială, marginalizarea și discriminarea pe care ei o experimentează, cât și lipsa unor programe complementare, printre care și cele de consiliere psihologică (MMSD, 2021b).

Interviurile cu experți în domeniu au confirmat aceste aspecte și în plus, au nuanțat o stigmatizare multiplă datorită statutului de persoană fără adăpost, sărăcie și precaritate, cumulat cu stigmatizarea pe motiv de boală de sănătate mintală/adicție, care este prezentă în multe cazuri. Această stigmatizare este deseori prezentă și în contact cu sistemul medical sau cu cel al serviciilor psihologice, puțini psihologi fiind interesați să consilieze persoane fără adăpost. Dincolo de stigmatizare și dificultatea în diagnostic, viața ca persoană fără adăpost afectează deseori și aderența la tratament, pentru cei care urmăresc o medicație pentru o boală psihică. De asemenea au confirmat atât insuficiența unor servicii integrate și timpurii pentru abordarea comprehensivă a acestor cazuri, cât și concentrarea puținelor servicii în orașe precum București. În București activează și un număr limitat de ONG-uri care încearcă să suplinească lipsa de servicii publice, crescând accesul pentru persoanele vulnerabile.

Nu în ultimul rând, din informațiile limitate identificate pe acest subiect, se pare că și pandemia COVID-19 a avut un impact negativ asupra creșterii numărului de persoane rămase fără adăpost. În cercetarea noastră am aflat de cazuri de persoane care în urma pierderii locului de muncă din cauza restricțiilor pandemice, au rămas și fără locuință. Deși nu avem date despre magnitudinea acestui fenomen, au existat cazuri (chiar și temporare) de persoane care au rămas fără adăpost stabil în acea perioadă.

În România anului 2021, datele oficiale sugerau că 12.890 de copii se află încă instituționalizați în sistemul de protecție al copilului (în servicii de tip rezidențial) și 32.322 locuiau în familii cu rude de până la gradul IV sau alte familii, cât și cu asistenți maternali (MM, 2021). În cadrul problemei 15 am discutat mai pe larg deficitul de specialiști în sănătate mintală din sistemul de protecție al copilului. În această secțiune vom discuta mai specific impactul apartenenței la acest sistem, pentru sănătatea mintală a copiilor și tinerilor.

Un studiu longitudinal (care se desfășoară pe un număr lung de ani) a urmărit copii instituționalizați de la 22 de luni până la 16 ani din București. Pe aceștia i-a studiat în comparație cu un alt grup, din care făceau parte copii plasați în sistem maternal și un al treilea grup de copii care nu au fost niciodată în sistemul de protecția copilului. Cercetarea a demonstrat că cei instituționalizați au dificultăți mai mari în domeniul dezvoltării cognitive, psiho-sociale și al sănătății mintale. Conform cercetării, instituționalizarea la o vârstă fragedă a adus după sine deficite cognitive, socio-emoționale, precum și o frecvență mai mare a problemelor psihiatrice și a dizabilităților intelectuale. Deși plasarea în asistență maternală a fost eficientă în a îmbunătăți dezvoltarea copiilor pe plan cognitiv, de atașament, achiziționare de limbaj, aceasta nu a fost la fel de eficientă în a atenua efectele în toate planurile, cum ar fi domeniul memoriei sau al reducerii simptomatologiei de ADHD (BEIP, 2022). Așadar, având în vedere nevoile socio-psihologice și emoționale complexe ale copiilor care provin din sistemul de protecție al copilului (atât cei instituționalizați cât și cei care locuiesc cu familii), resursele pentru a veni în întâmpinarea lor sunt limitate.

Un raport recent UNICEF sugerează că atenția care se dă protejării sănătății mintale este variabilă în rândul DGASPC-urilor la nivel național, iar acestea nu au obiective, servicii și activități orientate pe sănătatea mintală, pentru tinerii instituționalizați. Cu toate acestea, unele județe oferă servicii diverse care includ și sănătatea mintală, în regim propriu sau în colaborare cu ONG-uri (UNICEF, 2022).

Un raport special al Avocatului Poporului a identificat că în anul 2019 aproape o treime (26%) din copiii și tinerii instituționalizați (în centre rezidențiale sau la asistenți maternali) din România aveau un diagnostic psihiatric și 20% luau un tratament psihiatric. Pe de altă parte, se identifică diferențe majore între județe, care sunt dificil de explicat. Spre exemplu, în județul Dolj aproape jumătate (48%) aveau un diagnostic psihiatric, iar 38% aveau prescripție de medicație psihiatrică. La polul opus, în județul Timiș s-au identificat un procent de 3,4% de tineri cu diagnostic psihiatric, iar 2,8% aveau prescris tratament psihiatric. Recomandările raportului se concentrează pe nevoia de a dimensiona realist personalul de sănătate mintală în aceste centre, cât și pe cele legate de îmbunătățirea procedurilor de reprezentare a minorilor în relație cu sistemul medical pentru interesul superior al copilului. Aceste două măsuri ar veni să răspundă direct la problemele legate de diagnosticarea și gestionarea bolilor psihiatrice în rândul acestor tineri (Avocatul Poporului, 2019b).

Câteva organizații non-profit au făcut eforturi să suplinească nevoile de sănătate mintală, însă programele lor sunt dependente de finanțări care pot să nu aibă mereu continuitate. Organizația Umanitară Concordia oferă servicii complexe de integrare socială tinerilor care provin din sistemul de protecție al copilului, care includ servicii de psihoterapie, consiliere educațională și vocațională.

Programul Ajungem Mari al organizației Lindenfeld a pornit recent proiectul “Psihoterapia salvează vieți” prin care își propun să crească accesul la sesiuni de terapie pentru copiii abandonați. La momentul scrierii acestui raport, site-ul organizației raporta un total de 287 de copii și tineri care au fost sprijiniți astfel din program și strângeau fonduri pentru a-l susține și extinde. Beneficiarii serviciului provin preponderent din centre de plasament de stat (din București și alte 23 de județe din țară), care au fost expuși la traume legate de abandon, dar și de instituționalizare. Un alt program livrat la nivelul capitalei, este Centrul Terapeutic EDFORSO din Chiajna, organizat de organizația Vocea Copiilor Abandonați. Conform site-ului organizației, acesta a fost deschis în 2021 și oferă servicii livrate de specialiști în domeniul traumei. Cu toate acestea, programele existente sunt prea puține pentru a putea acoperi toată nevoia care există în sistem, la nivel național.

Subiectul sănătății mintale al acestui grup vulnerabil va fi analizat și discutat mai pe larg în raportul din 2024 al Civic Labs, O viață bună pentru copiii abandonați. Cu toate acestea, am dorit să îl integrăm pe scurt și aici, pentru a aduce pe agenda publică această problemă extrem de importantă.

Un raport special al Avocatului Poporului a identificat 212 localități la nivel național fără medic de familie și 665 de posturi de medic de familie vacante (Avocatul Poporului, 2021c).

Conform UNICEF, aproape jumătate din copiii din România trăiesc în mediul rural, în contexte caracterizate de sărăcie extremă, deprivare materială și lipsa accesului de servicii de bază cum ar fi cele medicale, sociale sau educaționale. Acest context de viață este asociat și cu comportamente la risc (cum ar fi consumul de substanțe), expunere la violență și insecuritate. Conform aceluiași raport, aproape jumătate dintre adolescenții din mediul rural (48%) simt că nu au control asupra vieții lor iar 34% dintre copii spun că nu sunt la fel de fericiți ca alți copii de vârsta lor (UNICEF, 2022).

Ca răspuns la problema nevoilor neadresate de sănătate mintală ale acestor tineri, UNICEF recomandă diversificarea serviciilor existente prin servicii comunitare puternice adresate copiilor din mediul rural, cât și dezvoltarea de alternative non-psihiatrice pentru aceștia. Multe dintre problemele socioemoționale ale copiilor din mediul rural ar putea altfel fi gestionate înainte ca ele să se devină probleme psihiatrice severe.

Mai mult, aceștia recomandă și inițiative de e-sănătate, e-consiliere sau e-terapie pentru copii și tineri, pornind de la dovezile de eficacitate ale acestor tip de intervenții la nivel internațional, combinat cu accesul la tehnologie existent în România (UNICEF, 2022b). Chiar dacă se confruntă cu dificultăți în a accesa servicii de sănătate la ei în comunitate, o cercetare recentă World Vision a raportat ca 89% dintre copiii și tinerii din mediul rural din România au acces la internet în gospodărie. De asemenea, 89% dintre copii și 82% dintre adolescenți au acces la cel puțin un smartphone, în timp ce mai puțin de 10% dintre ei nu au acces la niciun dispozitiv electronic de comunicație în gospodărie (smartphone, tabletă, laptop, desktop) (World Vision, 2022).

Îmbătrânirea aduce multe schimbări în viața fiecărui om. Iar pensionarea, posibila pierdere a partenerului, declinul memoriei, durerea cronică asociată cu diferite probleme de sănătate fizică, socializarea redusă, scăderea nivelului de activitate sau chiar izolarea, sunt toate situații care pot avea un impact puternic asupra sănătății mintale. Astfel, alături de demență, depresia este cea mai frecventă tulburare mintală cu care se confruntă persoanele mai în vârstă, la nivel global.

Pe de altă parte, conform interviurilor pe care le-am făcut pentru această cercetare, în România singurătatea și depresia sunt considerate o normalitate în rândul vârstnicilor. Popular, se spune că bătrânețea e grea și această greutate e considerată o cauză naturală la care nu există alternativă. Această concepție este întărită de faptul că bunăstarea mintală a vârstnicilor nu este urmărită nici de evaluările serviciilor sociale, acestea fiind concentrate pe vulnerabilitățile lor financiare, logistice și uneori de sănătate fizică.

Conform INSP, în anul 2020, au existat 22.100 cazuri nou-diagnosticate de episod depresiv la persoanele de peste 60 de ani, cu o rată mai crescută în rândul femeilor comparativ cu bărbații de aceeași vârstă. Din interviurile realizate am aflat însă faptul că mulți dintre vârstnici privesc bolile de sănătate mintală ca pe o altă boală a corpului și se opresc la tratarea lor doar prin medicație, dacă ajung să le fie prescrisă. De asemenea, simptomele specifice depresiei vârstnicilor deseori nu sunt adresate specific în mediul asistenței medicale primare pentru că ele se suprapun cu alte probleme de sănătate ale acestora (MS, 2022).

Mai mult decât atât, rata de suicid în rândul vârstnicilor este mai ridicată față de alte grupe de vârstă, screening-ul pentru ideație suicidară fiind dificil în contextul în care semnele premeditare sunt adesea confundate cu comportamente considerate normale pentru vârsta lor (încheierea de proiecte, discuții despre moarte, împărțirea bunurilor personale, etc). Iar pandemia COVID-19 și restricțiile care au au implicat izolare socială au crescut vulnerabilitatea vârstnicilor în ceea ce privește depresia (MS, 2022).

Depresia și singurătatea la vârstnici pot afecta și sănătatea lor fizică. Conform unui studiu realizat în 2021, s-a concluzionat faptul că există o relație între depresie, singurătate și malnutriție în rândul vârstnicilor (Simoes, 2021). Cu cât o persoană este mai deprimată, cu atât va fi mai malnutrită, lipsa poftei de mâncare și schimbarea apetitului fiind simptome recunoscute ale depresiei (OMS, 2021). Un studiu făcut de Asociația Niciodată Singur împreună cu Kantar România arată că 1 din 4 vârstnici au o stare proastă de sănătate, atât fizică, cât și mintală, accentuată de singurătate (Niciodată Singur, 2021).

La nivel național, există puține centre în care vârstnicii ar putea să socializeze sau să primească îngrijiri atunci când au dificultăți legate de sigurătate sau viața independentă. Conform cercetărilor efectuate, există în prezent 171 de centre de zi pentru persoane vârstnice, dintre care 131 sunt centre de socializare și de petrecere a timpului liber, iar 41 de asistență și recuperare. De asemenea există 9 locuințe protejate (cu o capacitate de 80 de locuri) și 7 Centre respiro/de criză (cu o capacitate 27 de locuri). Putem astfel vedea cu ușurință faptul că capacitatea acestor instituții (raportată la un număr de aproximativ 3.7 milioane persoane vârstnice) este depășită.

Stresul post-traumatic (prescurtat și PTSD de la termenul în limba engleză Post-Traumatic Stress Disorder) este o tulburare psihologică ce apare în urma expunerii la un eveniment traumatic, în urma căruia o persoană nu se poate recupera o perioadă mai îndelungată. Conform definiției din Manualul de Diagnostic al Tulburărilor Mintale, acesta poate apărea atunci când un eveniment traumatic (experimentat de propria persoană sau ca martor) implică o amenințare directă a vieții sau chiar moarte propriu-zisă, traumatisme severe sau violență sexuală.

De asemenea, chiar dacă o persoană nu este prezentă la momentul evenimentului, aceasta poate fi la risc de PTSD dacă este expusă în mod repetat la detaliile extreme ale unei traume, cum ar fi în cazul echipajelor de urgență, a poliției, pompierilor sau chiar a fotografilor de război (Lancaster, 2016). Principalele moduri în care această tulburare se manifestă este retrăirea evenimentului în mod repetat, încercări de evitarea activă a gândurilor, situațiilor sau persoanelor care ar putea declanșa retrăirea traumei, modificări negative în gândire, precum și alte simptome cum ar fi iritabilitate, hipervigilență, comportamente la risc, tulburări de somn, coșmaruri, anxietate severă, dificultate în concentrare și altele.

Sursele traumelor pot fi foarte variate și depind de context. Spre exemplu, un risc actual și major îl reprezintă traumele de război atât în rândul refugiaților din Ucraina, cât și în rândul unităților de intervenție care le-au oferit sprijin în procesul de traversare către România (Endrefy, 2022). În perioada pandemiei COVID-19, au fost multiple studii care au demonstrat niveluri crescute de PTSD și anxietate în rândul personalului medical și paramedical din spitale și unități de primiri urgențe (Lazăr, 2022). Și deși nu există date oficiale, au existat informații în mass-media de-a lungul timpului că militarii care au revenit din teatrele de operațiuni au fost și ei expuși la traume și PTSD, resursele de tratament și consiliere psihologică pentru ei și familiile lor fiind insuficiente. Chiar și asistenții sociali care sunt expuși la retrăirea repetată a traumelor beneficiarilor pot dezvolta stres traumatic secundar, o problemă de sănătate mintală similară cu PTSD-ul (Baciu, 2018).

Alte surse potențiale pentru populația generală au fost identificate ca expunerea la traume legate de dezastre naturale, accidente rutiere, expunere la violență sau moartea violentă a unei persoane apropiate (Stupar, 2021). Cu toate acestea, un studiu pe populația din România a identificat o rată de prevalență de PTSD de 1,2% în populația studiată, cu cea mai mare povară fiind identificată în urma traumelor de violență sexuală (Florescu, 2014).

Cu toate că un procent important din populație ar putea fi la risc sau chiar experimentează simptome de PTSD, această tulburare nu se regăsește ca și subiect în nicio agendă națională de sănătate. De asemenea, nu avem cunoștințe de evaluări sistematice de simptomatologie PTSD, în afara activității militare, care și ea are o capacitate redusă de diagnostic și tratament în momentul de față. În schimb în alte sisteme (de sănătate, de urgență, social), educarea populației, evaluarea riscului și oferirea de sprijin sunt rar întâlnite.