Copiii și tinerii sunt printre cei mai vulnerabili dar sunt neglijați de sistem

Conform unor cercetării europene, 11,8% dintre tinerii cu vârsta de 11 ani din România au fumat cel puțin o dată în viață; 5% dintre tinerii de 16 ani au declarat că au devenit fumători zilnici de țigarete la vârsta de 13 ani sau mai devreme. Aproape un sfert (21,3%) dintre tinerii cu vârsta de 11 ani au consumat alcool cel puțin o dată în viața lor și 2,6% declară că au fost în stare de ebrietate cel puțin o dată în ultimele 30 de zile (OMS, 2020). De asemenea, 9% dintre elevii de 16 ani din România au consumat droguri ilegale în ultimul an, în timp ce 35% dintre băieți și 14% dintre fete au jucat jocuri de noroc pentru bani în ultimul an (EMCDDA, 2019).

Discuțiile cu experții incluși în cercetarea noastră confirmă scăderea vârstei de debut a experimentării cu consumul de substanțe în general, cât și al angajării în comportamente cu potențial adictiv. Când vine vorba de această etapă de vârstă care este caracterizată de experimentare în general, este extrem de important ca tinerii să aibă sisteme de sprijin care să prevină riscurile majore asupra sănătății lor, inclusiv dependențele în rândul acestora. Cu toate acestea, serviciile pentru acest grup de vârstă sunt insuficiente și intervențiile timpurii extrem de limitate. Spre exemplu, în anul 2020 au fost tratați pentru consum de substanțe doar 33 de tineri sub 15 ani și 427 tineri cu vârsta cuprinsă între 15 și 19 ani (EMCDDA, 2022).

Mai mult, sistemul de sănătate din România nu oferă nicio secție de tratament de dezintoxicare sau post-cură dedicate minorilor, iar numărul de specialiști care ar putea trata dependențe la copii este extrem de redus. În ceea ce privește consumul de tutun, alcool și jocuri de noroc, nu există programe dedicate sau adaptate nevoilor tinerilor. În timp ce minorii ajung să fie extrem de neglijați de către sistemele menite să îi sprijine, riscurile la care sunt expuși sunt semnificative. Modul în care societatea noastră este structurată expune tinerii la riscuri constant, fără a le oferi o plasă de siguranță. Această abordare nu face decât să abandoneze tinerii într-un moment extrem de vulnerabil, riscând sănătatea lor, dar și a comunității mai largi din jurul lor. Vom discuta în această secțiune câteva dintre problemele identificate în expunerea tinerilor la riscuri de consum de substanțe, dependențe și comportamente adictive.

În România, vânzarea de produse din tutun minorilor este reglementată de către Legea nr. 349 din 6 iunie 2002 pentru prevenirea și combaterea efectelor consumului produselor din tutun. Aceasta specifică extrem de clar că vânzarea de produse de tutun tinerilor sub 18 ani este interzisă. O actualizare a legii din 26.03.2022 înăsprește sancțiunile pentru comercializarea produselor de tutun către minori. La prima abatere persoana juridică este sancționată cu o amendă de 10.000 de lei și suspendarea activității pe o perioadă de 30 de zile, urmând ca la a doua abatere amenda să fie 20.000 de lei și o sancțiune complementară de închidere a unității. Pe de altă parte, cadrul legal actual nu obligă comercianții să solicite acte de identitate pentru a verifica vârsta cumpărătorului. O propunere legislativă (BP336/2023) a fost în schimb înaintată încă din luna mai 2023 la Senat, care ar introduce această obligativitate. Rămâne să vedem dacă sau în ce formă va fi adoptată.

Ultimele date disponibile la nivel național sugerează faptul că 39% dintre copii cu vârste între 15 și 16 ani raportează că este destul de ușor sau foarte ușor să obțină țigări. Dacă ne uităm la vârsta scăzută a consumului de tutun, putem însă observa că legislația nu este implementată în mod eficient. Am cerut Inspectoratului General al Poliției, prin intermediul unei solicitări de informații publice în baza legii 544/2001, o situație legată de contravențiile aplicate pentru vânzare de tutun minorilor. Conform acestuia, din totalul de 1.685 de contravenții aplicate în anul 2022 în baza legii nr. 349/2002, doar două se refereau la comercializarea de tutun minorilor.

Conform legii, aceste contravenții pot fi aplicate și de către primării sau Poliția Locală. Astfel că am cerut date similare și Poliției Municipiului București, care ne-a comunicat că a întocmit 149 de procese verbale de constatare și sancționare a comercializării de tutun către minori în anul precedent. Pe de altă parte, telefonul consumatorului ANPC (021 9551), care a fost promovat printr-o campanie națională derulată în parteneriat cu British American Tobacco ca linie care se poate apela în cazul observării de astfel de abateri, nu primește în fapt sesizări și reclamații. Conform unei solicitări de informații publice, ANPC ne-a comunicat faptul că această linie poate fi folosită doar pentru a obține informații despre cum se depune o sesizare. În ceea ce privește consumul de alcool, România nu are o legislație dedicată prevenirii și combaterii efectelor consumului produselor de alcool, cum există în cazul tutunului. Singura lege care menționează comercializarea de produse de alcool tinerilor este legea 61/1991 (republicată) pentru sancționarea faptelor de încălcare a unor norme de conviețuire socială, a ordinii și liniștii publice.

Cu ultima actualizare în 2023, are și o serie de prevederi vizând consumul de băuturi alcoolice în spații publice, unde se interzice consumul de către minori în acestea. Iar un articol distinct menționează servirea cu băuturi alcoolice, în localuri publice, a minorilor. Cu alte cuvinte, este reglementat consumul de alcool în spații publice și vânzarea în localuri publice, însă fără a fi menționată comercializarea de alcool către minori în general.

Lipsa cadrului legal crește și mai mult accesibilitatea alcoolului, situația fiind chiar mai gravă decât cea a tutunului. Mai mult de jumătate (63%) dintre tinerii cu vârste între 15 și 16 ani din România raportează că este destul de ușor sau foarte ușor să obțină alcool (EMCDDA, 2019). În absența unei legislații dedicate, avem un cadru legal fragmentar care nu reușește să protejeze suficient tinerii. Mai mult, neaplicarea acestuia (chiar și în forma actuală, fragmentară) este problematică. Din păcate nu există date centralizate cu privire la cum se implementează această lege, astfel încât am încercat să aflăm câte sancțiuni au fost aplicate de către o parte din instituțiile abilitate să le aplice. Printr-o solicitare de informații publice, Inspectoratul General al Poliției Române ne-a raportat că în primele opt luni ale anului 2023 aceștia au înregistrat 367 de contravenții în baza articolului din lege care interzice servirea cu alcool a minorilor în localurile publice. Iar Poliția Municipiului București a raportat aplicarea a 14 astfel de sancțiuni în întreg anul 2022.

După cum menționam într-o secțiune anterioară, cele mai frecvent întâlnite dispozitive de fumat electronice sunt cele care administrează nicotină (e-țigarete), cele care nu administrează nicotină (ci alte tipuri de vapori) și produsele cu tutun încălzit. Fumatul folosind astfel de dispozitive este în creștere în rândul populației tinere și foarte tinere. Iar unele dintre aceste produse sunt făcute pentru a fi atractive pentru acest segment de populație, care devin utilizatorii lor principali.

Piața de e-țigarete conține o serie de produse care livrează nicotină în cantități variabile. Experții internaționali avertizează că aceste tehnologii evoluează rapid, iar producătorii profită de situații de vid legislativ pentru a maximiza oportunitățile de marketing (Owotomo, 2022). De asemenea, li se recomandă comunității de sănătate publică și autorităților să fie vigilente în contracararea tacticilor agresive ale industriei de a-și comercializa produsele către tineri (FTCT, 2023). E-țigaretele au deseori un design atractiv și sunt stilizate să fie estetice, ușor de purtat și chiar de ascuns. Astfel de dispozitive, care folosesc vapori sau aerosoli, tind să livreze nicotina mai ușor și cu mai puțină iritație decât țigaretele clasice, fiind mai ușor de fumat. Un astfel de dispozitiv, al cărui popularitate este în creștere în rândul adolescenților, este puff bar-ul sau one puff-ul - o țigară electronică de unică folosință. Acesta a cucerit publicul tânăr prin aspectul colorat, cât și aromele fructate și dulci cum ar fi cele de ciocolată, ananas, jeleuri, vată pe băț, vanilie și biscuiți, limonadă etc.

Pe de altă parte, cercetările sugerează că adolescenții care fumează țigări electronice cu arome netradiționale, comparativ cu cei care fumează exclusiv țigări electronice cu aromă de tutun, cu aromă de mentă sau fără aromă, sunt mai predispuși să continue să fumeze și să tragă mai multe fumuri (Leventhal, 2019). Acest tip de dispozitiv funcționează cu baterii și vine încărcat cu lichid, astfel încât poate fi folosit imediat după achiziționare. Prețul lui accesibil, împreună cu un marketing agresiv adresat tinerilor, a favorizat adopția lui în rândul lor (Rosenthal, 2022). Spre exemplu, unii producători le asociază în mesajele de promovare cu un desert, un produs delicios, un accesoriu, un produs care te ajută să te răcorești asemenea unei băuturi și mai puțin ca un produs pentru livrarea de nicotină. Iar cercetări din SUA au demonstrat faptul că expunerea la astfel de campanii de marketing crește riscul fumatului în rândul tinerilor, în timp ce scade riscul perceput asupra sănătății (Stanton, 2022). 1 din 11 liceeni din România (9%) au fumat țigări electronice sau produse cu tutun încălzit în ultimele 30 de zile (INSP, 2023).

În rândul tinerilor de 16 ani din România, 7,8% au folosit e-țigarete înainte de vârsta de 13 ani, în timp ce 1,5% dintre aceștia deveniseră fumători zilnici de astfel de produse până la acea vârstă (EMCDDA, 2019). Rezultatele unei cercetări care își propunea să identifice atitudinile și comportamentele de consum ale adolescenților de 13-14 ani din rural față de țigările electronice, ne arată că 96,3% dintre participanții la cercetare au auzit ele, în timp ce 30% le-au încercat. Peste o treime (37,9%) consideră țigările electronice mai puțin nocive decât țigările tradiționale. Majoritatea tinerilor incluși în cercetare (85.8%) declară că aleg țigările electronice cu arome, 65.6% preferând arome fructate, 34.4% ciocolată și 17.0% arome de bomboane (Tudor, 2022).

O altă cercetare recentă din România confirmă aceste rezultate din perspectiva produselor cu tutun încălzit, sugerând faptul că tinerii le preferă pentru a evita legislația care restricționează fumatul în spații publice și le aleg pentru atractivitatea lor (gradul de noutate, estetica produsului, tehnologia și prețul), cât și pentru percepția că sunt mai puțin dăunătoare sănătății (Chirilă, 2023). O altă problemă semnificativă al acestui tip de produse este că ele pot conține cantități mari de nicotină care pot trece neobservate de către fumătorul tânăr. Cu atât mai mult cu cât unele se vând și în forme fără nicotină, confuzia se poate face extrem de ușor.

Spre exemplu, un anumit tip de țigaretă electronică care funcționează pe bază de săruri de nicotină, foarte populară în rândul tinerilor la nivel internațional, conține într-un dispozitiv echivalentul de nicotină regăsit într-un pachet întreg de țigarete clasice. Cu toate acestea, studiile din SUA sugerează că aproximativ două treimi dintre tinerii cu vârste cuprinse între 15 și 24 de ani care folosesc acest tip de produs nu știu că acestea conțin nicotină (CDC, 2023). Ingerarea unei cantități crescute de nicotină poate duce la intoxicații, dar și la atingerea mai rapidă a unui grad de dependență, în funcție de fiecare organism în parte. În acest context, abordarea acestei probleme din perspectiva serviciilor existente folosește strategii depășite, intervențiile de tratament și abordarea dependenței la tineri fiind aproape inexistente.

Spre exemplu, în mai 2023, INSP și DSP-urile din țară au lansat campania privind prevenția consumului de produse din tutun: ,,Fii inspirat! NU te apuca de FUMAT!’’, având ca temă Prevenirea consumului de țigări și a utilizării de dispozitive electronice (HEATS și ENDS) în rândul adolescenților (INSP, 2023). Mecanismele utilizate sunt o serie de postere și pliante pe hârtie, cu mesaje de tipul Știați că, strategii care sunt cunoscute ca fiind extrem de limitate în a produce rezultate în special în rândul tinerilor.

După cum menționam la începutul acestui capitol, 35% dintre băieții și 14% dintre fetele cu vârste cuprinse între 15 și 16 ani din România au jucat jocuri de noroc pentru bani pe parcursul anului 2019; dintre aceștia, peste o treime (35%) au jucat la slot machines (păcănele), două treimi (66%) au jucat jocuri de cărți sau de zaruri, o treime (29%) la loto iar o jumătate (51%) au pariat pe sporturi sau animale. Conform aceluiași studiu, 15% dintre băieții și 2,4% dintre fetele din aceeași categorie de vârstă au accesat jocuri de noroc online (EMCDDA, 2019). Un alt studiu național sugerează că prevalența de jocuri de noroc considerată problematică este de 10,1% pentru tineri de 11-19 ani (Lupu, 2018).

În timp ce un studiu european similar a estimat un procent la 8,5% (10% băieți și 3,9% fete) de joc de noroc problematic și de 20% de joc de noroc excesiv (24% băieți și 8,1% fete) în țara noastră (EMCDDA, 2019). Indiferent de modul în care este măsurat riscul reprezentat de jocurile de noroc, toate aceste date indică faptul că el este o problemă reală în rândul tinerilor. Cu toate acestea, instituțiile publice din România nu își asumă această majoră problemă de sănătate publică și nu dezvoltă niciun program care să prevină sau să atenueze efectele participării la jocuri de noroc a minorilor.

În consecință, singurele programe de prevenție în jocurile de noroc pentru minori sunt realizate în momentul de față (cu susținerea școlilor) chiar de către industria jocurilor de noroc. Asociația Joc Responsabil, o organizație non-profit dezvoltată și sprijinită financiar de industria jocurilor de noroc, enumeră pe site trei susținători principali și anume: Romslot (Asociația organizatorilor de sloturi), Romanian Bookmaker (Organizația patronală a operatorilor de pariuri sportive din România) și Rombet (Asociația organizatorilor de jocuri de noroc). Această asociație dezvoltă un program dedicat tinerilor, denumit „Antrenat de Majorat - Mizează pe Echilibru”, care are ca scop declarat acela de a educa tinerii privind o atitudine responsabilă față de jocurile de noroc, înainte ca aceștia să devină majori. Deși nu există pe site-ul organizației niciun raport de activitate, conform unor articole din presă, aceștia se aflau în anul 2022 la a cincea ediție și au ajuns la peste 5.000 de elevi din peste 100 de licee din România (prin întâlniri față în față și online). A

m discutat mai pe larg problema conflictului de interese când vine vorba despre implicarea industriilor cu potențial de dependențe (alcool, tutun și jocuri de noroc) în programe de prevenție, într-o problemă anterioară. Aceste aspecte sunt extrem de relevante și în acest caz, iar accesul industriei la școli și la grupuri extrem de vulnerabile (cum sunt copiii) este cu atât mai problematică. Cu atât mai mult când tinerii nu au ca alternative și alte programe sau resurse care să provină de la entități care nu sunt în conflict de interese. Când vine vorba despre programe care implică minorii, un accent deosebit trebuie pus pe informațiile prezentate și discursul care însoțește acest program.

Acest aspect este mai dificil de monitorizat când discuțiile sunt nestructurate sau nu urmăresc o curriculă (după cum sunt și cele cuprinse în programul menționat mai sus specific). Pe de altă parte, nu am identificat resurse care să evalueze conținutul acestui program îmbrățișat de multe școli din România. Însă un aspect important de menționat este utilizarea majoratului într-un discurs care asociază jocurile de noroc cu tranziția către viața de adult. Chiar prin numele programului, Antrenat de Majorat, acesta se poziționează ca un program de pregătire pentru trecerea către o altă etapă în viață. Deși acest discurs nu este interzis prin lege, Codul Etic de Comunicare Responsabilă al ONJN specifică clar la punctul 4.2.3. faptul că „Jocurile de noroc nu trebuie promovate într-un mod în care ar sugera o legătură între practicarea jocului de noroc şi demonstrarea maturităţii, sau ca fiind un rit de trecere către maturitate” (ONJN, 2018). Cu toate acestea, același ONJN a semnat un acord de colaborare cu această asociație în octombrie 2022 „pentru consolidarea responsabilității sociale în domeniul jocurilor de noroc” (ONJN, 2022).

În timp ce acest fenomen este mai puțin studiat și monitorizat în țara noastră, o cercetare recentă din UK a analizat tocmai discursul promovat de către industria jocurilor de noroc în programele de prevenție care se adresau tinerilor. Aceasta a arătat că discursul era unul centrat în principal pe jocul responsabil și mai puțin pe prevenția efectelor acestui tip de comportament. Deși materialele aveau aparent un conținut educațional, acestea se concentrau pe responsabilitatea individuală și încurajau tinerii să acționeze ca indivizi care își controlează impulsurile pentru a deveni consumatori responsabili. Această abordare a fost identificată și ca o normalizare a jocului de noroc, deviind atenția de la efectele negative asupra sănătății ale acestui tip de serviciu sau produs. Toate acestea au fost de asemenea identificate ca fiind aliniate cu interesele industriei (van Schalkwyk, 2021). În consecință, o evaluare critică și independentă a acestui tip de programe combinată cu asumarea acestei probleme de către instituțiile publice, ar reduce riscul ca tinerii sa fie expuși la mesaje care sunt produse în conflict de interese.

Conform Metodologiei privind asigurarea asistenței medicale a antepreșcolarilor, preșcolarilor, elevilor din unitățile de învățământ preuniversitar și studenților din instituțiile de învățământ superior pentru menținerea stării de sănătate a colectivităților și pentru promovarea unui stil de viață sănătos (publicate în 27 Iulie 2023), organizațiile nonprofit sponsorizate de către industria de tutun sau de alcool nu mai pot intra în parteneriate cu instituții educaționale în vederea promovării unui stil de viață sănătos. Cu toate acestea, în momentul de față nu există o reglementare similară pentru industria jocurilor de noroc care să protejeze copiii de astfel de conflicte de interese.

După cum menționam și în secțiunile anterioare, puținele servicii existente pentru minori nu sunt adecvate nevoilor lor. Cu toate că și subiectul alcoolului, tutunului și al jocurilor de noroc sunt extrem de importante, nu putem vorbi despre niciun program dedicat tinerilor în tratarea lor în România. Astfel, în această secțiune vom discuta mai pe larg problemele de inadecvare a serviciilor existente în zona de dependențe de droguri. În acest caz, avem o infrastructură, însă aceasta tinde să ofere servicii fragmentar și neadaptat nevoilor copiilor și tinerilor. Spre exemplu, nu există nicio secție de detox pentru minori în clinicile de psihiatrie din România. Dacă pentru adulți există secții dedicate (numite secții Toxicomanii/Detox), niciun spital din România nu are o astfel de secție pentru minori.

Astfel, copiii care se confruntă cu dependențe de substanțe și au nevoie să fie internați pentru detox pot apela doar la secțiile de psihiatrie pediatrică din puținele orașe care au astfel de servicii. Acolo, aceștia sunt tratați împreună cu tineri cu alte probleme de sănătate mintală, deseori de specialiști care nu au o formare dedicată pe zona de adicții (am discutat problema lipsei de specialiști mai pe larg într-o problemă anterioară). Atât condițiile de infrastructură, cât și activitățile din puținele centre de dezintoxicare, reabilitare sau spitale de psihiatrie destinate minorilor sunt considerate nepotrivite pentru aceștia de către unii dintre experții incluși în această cercetare.

O altă problemă sesizată de experți este lipsa de paturi suficiente pentru această afecțiune de sănătate mintală în secțiile de psihiatrie pediatrică existente. Faptul că aceste servicii sunt subdimensionate conduce la reducerea accesului chiar și la aceste servicii extrem de punctuale. Fără servicii de dezintoxicare accesibile, un tânăr care se confruntă cu o dependență puternică nu poate să își înceapă procesul de gestionare a dependenței într-un mod sigur pentru el. Iar în ceea ce privește consilierea tinerilor cu dependențe în ambulatoriu, dincolo de centrele ANA, există un grup extrem de limitat de organizații non-profit și clinici private care preiau cazuri de copii și familii cu probleme de dependență. Unele dintre acestea raportează că au liste de așteptare pentru a putea prelua cazuri noi.

Lipsa de servicii post-dezintoxicare este de asemenea problematică (așa-numitele servicii post-cură) pentru a se asigura un lanț terapeutic al tratamentului. Dezintoxicarea este doar o primă etapă în întregul proces de renunțare la droguri, iar ea trebuie susținută de servicii postdetox. Noi am reușit să identificăm doar un centru rezidențial post-cură dedicat minorilor (Teen Challenge), care are o componentă religioasă. Astfel, un tânăr care trece printr-un tratament de detox este retrimis în același mediu care l-a expus la dependențe. Din cauza lipsei de servicii, acesta poate fi internat de multiple ori, chiar o dată la câteva luni, pentru o cură de dezintoxicare de 7-10 zile care nu reușește să adreseze întrun mod sustenabil dependența.

Nu în ultimul rând, problemele legate de accesarea serviciilor de sănătate mintală de către minori fără acordul părinților este de asemenea problematică. Spre exemplu, potrivit principiului informării şi obţinerii consimţământului prealabil din Codul Deontologic al exercitării profesiei de psiholog, art. 16, psihologii nu pot oferi servicii persoanelor minore care nu prezintă dovada acordului a cel puțin unui reprezentant legal. Acest fapt descurajează adolescenții să acceseze servicii care ar putea să îi ajute în momentul debutului unei dependențe. Specialiștii susțin că, de multe ori, tinerii au nevoie de această intimitate de a discuta cu un specialist despre problemele cu care se confruntă fără a fi implicați părinții, caz în care specialistul are responsabilitatea de a îndemna și de a pregăti împreună cu adolescentul discuția cu părinții.

Am discutat în problemele anterioare contextele de risc la care sunt expuși tinerii, într-o perioadă a vieții în care experimentarea (inclusiv cu substanțe și comportamente cu risc adictiv) este caracteristică dezvoltării lor. Toate acestea într-o etapă a vieții care este caracterizată de schimbări, provocări emoționale și chiar de sănătate mintală. Am discutat de asemenea și despre multiplele sisteme care eșuează în a le oferi acestora un spațiu sigur de a tranziționa într-un mod sănătos către viața de adult cât și cele care eșuează în a le oferi tratamentul adecvat atunci când au nevoie. Cu toate acestea, cel mai stigmatizat grup în aceste cazuri de dependențe la minori este în general acela al părinților și al familiei. Discursul de dependență ca un eșec al individului și nu o problemă a societății largi este reflectat și asupra părinților.

Astfel, se pune o presiune imensă pe familie, pe educația pe care familia ‘„ar trebui’’ sa o ofere, când de fapt există mulți factori în afara familiei care pot favoriza dezvoltarea unei adicții. Iar resursele pe care familiile le dețin în general sunt limitate cu privire la prevenirea dependențelor și cu atât mai puțin la tratarea lor. Cu toate acestea, atitudinea societății față de părinții ai căror copii trăiesc cu o dependență este adesea stigmatizantă. Acești părinți experimentează sentimente de vină și rușine, crezând că dependența copilului este un eșec al lor, al felului în care l-au crescut (Flensburg, 2022). Societatea are așteptarea ca familia să ofere educație pe subiect, prevenție, intervenție și reabilitare, în timp ce serviciile publice și specialiștii nu contribuie deloc (sau prea puțin) la acestea. Cu toate acestea, există prea puține servicii care să ghideze, să sprijine informațional și emoțional și în general să ajute părinții să gestioneze o astfel de situație.

Am identificat în secțiunile anterioare o serie de probleme sistemice legate de insuficiența anumitor servicii sau neadecvarea lor pentru populațiile care le accesează. Dincolo de acestea, există și o serie de momente-cheie în care oferirea de sprijin persoanelor care se confruntă cu (sau sunt la risc de) dependențe ar putea reduce semnificativ impactul asupra acestora. În această secțiune vom discuta câteva astfel de situații în care lipsa de sprijin sau de acțiune poate avea un efect negativ semnificativ, aruncând o persoană într-o spirală negativă greu de redresat ulterior. Scopul acestei secțiuni este de a identifica momente-cheie în care s-ar putea dezvolta servicii și programe cu un impact major în gestionarea dependențelor în România.

Debutul adicției reprezintă un punct critic în parcursul unei dependențe. O intervenție de sprijin al persoanelor, oferită chiar la acel moment, poate da rezultate foarte bune. Acest moment este cu atât mai important pentru consumul experimental în rândul tinerilor care, dacă au parte de un sistem de sprijin adecvat, n nu vor ajunge neapărat să se confrunte cu o dependență. Acest lucru este relevant atât pentru consumul de droguri ilegale, cât și cel de consum de tutun, alcool sau practicarea jocurilor de noroc. Un astfel de program menționat în documentele ANA este programul FRED goes Net - Intervenții timpurii pentru consumatorii de droguri care au fost identificați/depistați pentru prima oară, dedicat tinerilor cu vârste cuprinse între 14 și 19 ani. Acesta a fost dezvoltat în cadrul unui proiect european în perioada 2007-2010 și adoptat ca proiect recurent în România. Dincolo de criteriul de incluziune de a fi depistat de către o autoritate cu consum de alcool, tutun sau droguri, acest program este disponibil doar într-o serie de școli din România.

Conform raportului ANA, în anul 2022 au beneficiat de acest program doar 137 de tineri din școlile din România (ANA, 2022). Însă dincolo de programele care se desfășoară punctual în anumite orașe, școli sau comunități, este extrem de importantă abordarea intervențiilor timpurii la nivel instituțional. Acestea ar trebui să fie ușor accesibile, lipsite de stigmatizare și cu atât mai mult de criminalizare, pentru ca cei care ar putea avea nevoie de ele să se simtă în siguranță și confortabil în a le accesa. Din păcate, în România nu există astfel de abordări strategice disponibile populației largi. Cercetările din domeniu sugerează faptul că cel mai bun moment de intervenție în cazul adicțiilor de substanțe (sau al consumului cu risc de dependență) este cel timpuriu. Înainte ca dependența să progreseze și să afecteze sever viața unei persoane, aceasta poate fi ajutată cu servicii care să sprijine recunoașterea problemei și să o abordeze într-un mod inclusiv și lipsit de judecată.

Conform literaturii de specialitate, abuzul de substanțe poate fi ușor detectat prin screening (de exemplu în medicina primară) și formele mai puțin severe pot fi gestionate cu intervenții scurte sau punctuale (chiar și cu cele de tip sfat minimal - eng. brief advice, în special în cazul abuzului de alcool și tutun și într-o măsură mai mică în cazul abuzului de droguri). De asemenea, există dovezi științifice care susțin faptul că utilizarea instrumentelor digitale de oferire de asistență la distanță poate crește accesul la astfel de servicii (SAMSHA, 2016). În ceea ce privește jocurile de noroc, printre intervențiile timpurii dovedite ca fiind eficiente în gestionarea timpurie a dependențelor se regăsesc oferirea de feedback personalizat asupra comportamentului, setarea de limite, autoexcluderea, cât și terapia cognitiv-comportamentală oferită chiar și prin materiale de self-help (Rodda, 2021).

Un aspect comun în gestionarea dependențelor este necesitatea de intervenții pe termen lung care să se sprijine o persoană în a nu relua comportamentul adictiv sau consumul de substanțe după renunțarea la el. Pentru că etapa inițială de detoxifiere este doar începutul traseului de gestionare a unei dependențe, după această etapă sunt necesare un spațiu și un context care să îi permită persoanei să facă tranziția către o viață fără dependențe. Astfel, deși acest proces necesită deseori servicii oferite în comunitate, în România ducem o lipsă acută de astfel de servicii. În ceea ce privește consumul de substanțe, ANA raportează faptul că serviciile oferite în ambulator prin intermediul rețelei de centre de consiliere (din orașele reședință de județ din România) oferă în proporție de peste 75% servicii de management de caz, prin intermediul asistenților sociali din echipele interdisciplinare.

Un număr extrem de limitat de ONG-uri (enumerate și în lista de actori a acestui raport) oferă de asemenea programe punctuale de servicii comunitare, în special în București și câteva alte orașe mai mari din România (cum ar fi ClujNapoca). De asemenea, mai există câteva servicii de grupuri de sprijin, organizate de obicei în comunități urbane mari (cum ar fi cele în 12 pași de Narcotici, Alcoolici și Jucători Anonimi) și câteva care oferă și servicii online. Cu toate acestea, ultima evaluare a acestui tip de servicii pe care am gasit-o a fost realizată în anul 2016 și doar pentru Municipiul București.

Discuțiile cu specialiștii și furnizorii de servicii incluși în cercetarea noastră ne-au sugerat că aceste servicii sunt insuficiente, pentru a veni în sprijinul tuturor persoanelor care ar avea nevoie. Deseori ele sunt subfinanțate, nu pot fi susținute continuu, nu pot fi scalate pentru nevoile tuturor persoanelor care au nevoie de sprijin. Și dacă în zona consumului de substanțe există unele servicii, în zona dependenței de jocuri de noroc acestea sunt inexistente. Un alt aspect sesizat de specialiștii cu care am vorbit pentru această cercetare este faptul că lipsa serviciilor comunitare și a intervenției pe teren duce la reducerea înțelegerii nevoilor persoanelor consumatoare. Unul dintre avantajele majore ale acestui tip de intervenții este reprezentat de datele adunate prin interacțiunea directă cu consumatorii, în contextul de trai al acestora. Aceste informații ajută specialiștii la înțelegerea mai completă a factorilor de risc, a comportamentelor, a culturii și organizării sociale în care consumatorii trăiesc, informații prețioase în planificarea intervențiilor și conceptualizarea politicilor publice.

Cercetările sugerează că persoanele cu tulburări asociate jocurilor de noroc sunt expuși la un risc mai crescut de a manifesta comportamente suicidale (ideație suicidală și tentative de suicid), comparativ cu populația generală. Mai mult, persoanele cu tulburări asociate jocului de noroc au fost identificate ca având un risc de 15 ori mai mare de a deceda din cauza suicidului, comparativ cu populația generală (Greo, 2022). O analiză recentă care agregă multiple cercetări a arătat că aproximativ o treime dintre persoanele care au tulburări asociate jocurilor de noroc experimentează ideație suicidară de-a lungul vieții (s-au gândit la suicid), aproximativ 17% și-au făcut planuri de suicid, iar aproximativ 16% au avut tentative de suicid (Armoon, 2023).

Același studiu a sugerat că ideație suidicidală este asociată cu datoriile financiare, boli cronice fizice, depresie, tulburări afective și tulburări de consum de alcool. Tentativele de suicid, pe de altă parte, sunt asociate cu o vârstă mai înaintată, un istoric de abuz sexual, depresie, tulburări afective și tulburări de consum de alcool (Armoon, 2023). Experții incluși în cercetarea noastră ne-au comunicat faptul că, din experiența lor, dependența de jocuri de noroc este dependența cu cel mai mare risc de suicid. În descrierea parcursului unei persoane care se confruntă cu dependența de jocuri de noroc, ideația suicidară a fost descrisă de aceștia ca cea mai avansată fază în care o persoană expusă dependenței ajunge. Aceasta a fost descrisă în contextul unui cerc vicios al goanei după datorii, ce presupune continuarea jocului motivată de nevoia de a-și acoperi datoriile.

În acest proces, persoana ajunge să acumuleze și mai multe datorii, poate ajunge la disperare, împrumuturi extreme, furturi, împrumuturi de la cămătari, amanetarea sau vânzarea unor bunuri sau proprietăți esențiale. Aceasta ajunge de multe ori în punctul în care nu mai are de unde împrumuta, îi devine imposibi să-și mai ascundă comportamentul și poate ajunge la excluderea din comunitate. În această fază suicidul este văzut de către persoana dependentă ca singura metodă de scăpare, atât pentru ea însăși, cât și pentru a-și proteja familia. Aceste informații sunt susținute și de literatura de specialitate (Marionneau, 2022), care ne arată că gradul de îndatorare și rușinea resimțită de persoana în cauză acționează de asemenea ca bariere și pentru căutarea de sprijin de specialitate.

Cu toate acestea, în România nu există niciun program care să prevină persoanele dependente de jocuri de noroc să recurgă la suicid sau să detecteze timpuriu ideația suicidară. Nu există nici programe care să sprijine destigmatizarea acestei dependențe, reducerea rușinii prin oferirea de sprijin acestor persoane care sunt expuse constant la un discurs al jocului responsabil. După cum am discutat mai pe larg într-o problemă anterioară, limbajul folosit în spațiul public de joc responsabil sau jucători problematici adâncește stigma conform căreia dependența este un eșec moral personal. Și toate acestea contribuie la evitarea accesării de sprijin, chiar dacă ar fi accesibil.

Femeile consumatoare sunt stigmatizate pentru că în mare parte un comportament de consum este văzut ca unul incompatibil cu rolurile tradiționale de gen, nepotrivit sau contrar conceptului de feminitate. Acest fapt tinde să reducă recunoașterea unei probleme de dependență în rândul femeilor ceea ce poate întârzia accesarea de servicii de sprijin. Deși proporția bărbaților consumatori de droguri este mai mare, aceștia accesează tratamentul mai devreme, în timp ce femeile îl accesează mai puțin și în momente în care deteriorarea personală este mai mare. Această stigmatizare a femeilor este cu atât mai problematică în rândul consumatorilor de droguri, alcool și jocuri de noroc. Ba mai mult, astfel de comportamente sunt penalizate social pentru că nu se aliniază cu rolurile de gen așteptate. Conform ANA, puțin peste 10% dintre persoanele care au accesat tratament în anul 2022 au fost femei. Vârsta medie a fost de 26 de ani, în timp ce pentru aproape jumătate dintre ele vârsta de debut a consumului de droguri s-a situat înainte de împlinirea vârstei de 18 ani (ANA, 2022).

Violența de gen este de asemenea mai prevalentă în rândul femeilor consumatoare. „Femeile dependente de droguri al căror punct de plecare este un dezavantaj social mai mare și o vulnerabilitate și mai mare, suferă mai frecvent de situații foarte vizibile de violență extremă“ (Learn Addiction.eu). Într-un context de consum de substanțe, agresiunile sunt chiar normalizate, iar femeilor li se atribuie responsabilitatea de a fi provocat agresiunea. Această abordare este contrară modului în care consumul este văzut la bărbați, în rândul cărora intoxicația este folosită ca să justifice anumite comportamente (inclusiv violența). Iar când vine vorba de maternitate, judecata socială este cu atât mai puternică întrucât consumul de substanțe sau comportamentele adictive nu se aliniază cu rolul de mamă. Această abordare crește sentimentul de rușine și vinovăție, acționând ca o barieră în accesarea de servicii de sprijin sau de tratament, îngreunând recuperarea. Nu în ultimul rând, stigmatizarea femeilor cu dependențe poate duce și la negarea problemei sau la frica de a accesa servicii de sprijin de frica pierderii custodiei asupra copiilor. În România se înregistrează creșteri în ratele de fumat în rândul femeilor.

Conform datelor EUROSTAT, în anul 2020 prevalența fumatului de țigarete clasice (excluzând țigaretele electronice sau cu tutun încălzit) la femei era de 23%, față de 19%, cât era în anul 2017. Din cauză că a crescut numărul femeilor de vârstă reproductivă care fumează, implicit a crescut și numărul de femei însărcinate care fumează. Printre cauzele acestei situații este faptul că sprijinul pentru renunțarea la fumat pe care femeile îl primesc în momentul în care rămân însărcinate este scăzut. Există puține programe de renunțare la fumat pentru femeile însărcinate, iar unii medici ginecologi recomandă deseori reducerea fumatului, în defavoarea renunțării la fumat. Cu toate acestea, nu avem în România servicii sau resurse dedicate abordării adicțiilor și din perspectiva femeilor, adresând barierele socioculturale cu care acestea se confruntă. Acceptabilitatea socială redusă a comportamentelor de consum de substanțe sau comportamente adictive în rândul femeilor, precum și numărul mai scăzut de femei care se află în această situație, pot conduce la un sentiment de izolare care întârzie accesarea de servicii de sprijin.

Am discutat în raportul Sănătate Mintală pentru Toți despre stigmatizarea persoanelor cu tulburări mintale în sistemul sanitar. Am menționat cum astfel de tulburări sunt considerate contraindicații pentru anumite proceduri medicale, cât și problemele legate de marginalizare și chiar discriminare în relația cu sistemul medical. Probleme similare ne-au fost semnalate și în cazul dependenței de substanțe, cu precădere dependența de droguri. Spre exemplu, unele persoane dependente de droguri injectabile au dificultăți de accesare a tratamentului pentru HIV/SIDA în sistemul de sănătate, din cauza subiectului aderenței la tratament. Uneori dependența poate chiar să fie asociată cu o aderență mai problematică, însă alteori aceasta este folosită ca justificare în refuzul sau întârzierea tratamentului în sistemul medical.

Dincolo de pacienții cu HIV/SIDA, modul în care unele cadre medicale se raportează la persoanele care trăiesc cu o dependență este problematică. În cercetarea noastră ne-au fost menționate situații în rândul diferitelor specialități medicale în care specialiști din sistemul medical discriminează prin limbaj sau atitudine stigmatizantă consumatorii de droguri care accesează servicii, altele decât cele de dezintoxicare. Pe lângă barierele menționate mai sus, ne-a fost sesizat faptul că mulți specialiști în sănătate mintală refuză să lucreze cu persoane care au dependențe. Acest lucru se datorează complexității cazurilor, a lipsei de pregătire specifică în domeniu, dar și pe fondul numărului redus de specialiști în sănătate mintală la nivel național, care permite selectarea tipului de pacienți. În contextul în care persoanele care se confruntă cu dependențe se confruntă deseori și cu alte probleme de sănătate mintală, refuzul de a lucra cu acești pacienți afectează semnificativ accesul lor la servicii de sănătate mintală. În consecință, dependența de substanțe poate acționa ca o barieră în accesarea de tratamente și servicii medicale generice de care orice persoană ar putea avea nevoie la un moment dat. Cu atât mai mult cu cât vulnerabilitatea lor la evenimente de sănătate este mai crescută, este extrem de important ca aceștia să poată accesa sistemul de sănătate într-un mod eficient și incluziv.

În cazul persoanelor fără adăpost sau al celor care trăiesc în situații de sărăcie extremă și insecuritate locativă, dependențele au implicații și mai complexe. Un consum de substanțe spre exemplu poate fi un mecanism prin care o persoană fără adăpost gestionează emoțional contextul de viață incert și traumele personale. De multe ori acestea au trecut prin perioade de criză sau au fost expuse la situații de viață în care au suferit pierderi majore, fără a avea acces la servicii de sprijin. Iar substanțele (fie că vorbim de droguri, alcool, tutun) au fost un mod accesibil de a amorți o durere sau de a gestiona emoțional trauma.

Pe de altă parte, consumul de substanțe poate acționa ca o barieră în accesarea de servicii. Spre exemplu, o persoană aflată sub influența unei substanțe nu poate accesa servicii de terapie, nefiind eficiente sesiunile de consiliere. Cu toate acestea, consumul de substanțe este de cele mai multe ori o barieră în accesarea de servicii din cauza stigmatizării persoanei (care, dincolo de stigma de a fi persoană fără adăpost, poartă și stigma unui consumator de droguri sau alcoolic). Stigma se reflectă în marginalizare, când apelează la servicii, atitudine negativă din partea unora dintre specialiștii care ar trebui să le ofere servicii sau chiar refuzul de a presta aceste servicii.

Nu în ultimul rând, dependențele de substanțe pot constitui și bariere formale în accesarea serviciilor sociale din cauza faptului că majoritatea serviciilor sunt considerate cu un prag ridicat de intrare (eng. high threshold). Astfel, acestea pot avea ca criterii de excludere comportamente de consum de substanțe, limitând accesul persoanelor celor mai vulnerabile la servicii de sprijin. Această abordare poate împinge persoanele vulnerabile într-o spirală descendentă unde dependența și contextul de viață incert se amplifică una pe cealaltă.

Familie persoanelor care se confruntă cu dependențe se află de cele mai multe ori sub presiune. Am povestit în capitolele anterioare cum stigmatizarea persoanelor cu dependențe vine din faptul că dependențele nu sunt văzute ca afecțiuni de sănătate mintală. Mai mult, în loc să fie înțelese ca derivând din intersecția unor factori individuali, sociali și de mediu de viață, acestea sunt deseori văzute ca un eșec moral personal. În consecință, familiile se confruntă cu o stigmă prin asociere, unde eșecul moral al persoanei dependente este văzut deseori și ca un eșec al familiei. Astfel, membrii familiei pot fi la rândul lor marginalizați, evită să vorbească despre astfel de probleme, se izolează și întârzie accesarea de servicii de sprijin.

Pe de altă parte, deși sprijinul familiei poate juca un rol decisiv în evoluția adicției, nevoile familiei (la rândul lor) sunt de cele mai multe ori neglijate de sistemele existente. În acest context, membrii familiei nu au acces la informații verificate pentru a înțelege dependențele, cum pot fi ele gestionate, unde s-ar putea îndrepta pentru sprijin sau ce pot face ei pentru sprijinul persoanei cu dependență. Astfel ei sunt nevoiți să gestioneze singuri această etapă din viață, familiile vulnerabile fiind expuse la cel mai mare risc de a nu reuși să găsească sprijin. Mai mult, sănătatea emoțională a membrilor familiei poate fi deseori afectată negativ, însă aceștia nu au unde solicita consiliere sau servicii specializate.